BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN KHOA DƯỢC THÔNG TIN THUỐC ĐIỀU CHỈNH LIỀU THUỐC KHÁNG SINH Ở NGƯỜI BỆNH BÉO PHÌ: NHỮNG CÂN NHẮC Ở THỜI ĐIỂM HIỆN TẠI Tỷ lệ người béo phì đang ngày càng gia tăng trên toàn cầu. Thống kê vào năm 2016 có hơn 1,9 tỷ người trên 18 tuổi thừa cân, trong đó hơn 650 triệu người béo phì. Theo kết quả Tổng điều tra Dinh dưỡng toàn quốc 2019-2020 của Viện Dinh dưỡng quốc gia, tỉ lệ trẻ em thừa cân, béo phì ở Việt Nam tăng gấp 2,2 lần, từ 8,5% năm 2010 lên 19,0% năm 2020. Béo phì là một yếu tố làm tăng nguy cơ với nhập viện và kéo dài thời gian nằm viện. Người bệnh béo phì cũng có nhiều nguy cơ hơn với các bệnh lý nhiễm trùng cả ở trong cộng đồng và bệnh viện. Điều chỉnh liều kháng sinh dựa trên các cân nhắc về dược động học/dược lực học (PK/PD) là rất cần thiết để điều trị tối ưu các bệnh lý nhiễm trùng. Béo phì có liên quan đến những thay đổi sinh lý và từ đó có thể làm thay đổi thêm các thông số dược động học của kháng sinh. Ngược lại với đa phần suy nghĩ, người bệnh béo phì không chỉ tăng lượng mô mỡ (trong đó kháng sinh ưa nước phân bố kém hơn) mà còn gia tăng cả các khối lượng các phần không mỡ trong cơ thể (trong đó các kháng sinh ưa nước sẽ phân phối tốt hơn). Phần lớn các phác đồ liều kháng sinh tiêu chuẩn hiện nay được tính toán dựa trên trọng lượng không mỡ của quần thể người bệnh có cân nặng bình thường. Điều này có thể dẫn đến việc dùng dưới liều ở những người bệnh béo phì, làm tăng nguy cơ thất bại trong điều trị và nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn. Mặt khác, với những thuốc sử dụng liều dựa trên tổng trọng lượng cơ thể có thể dẫn đến quá liều và nguy cơ ngộ độc thuốc.
1. Định nghĩa béo phì và một số thuật ngữ mô tả kích thước cơ thể | Thuật ngữ | Tiếng anh (viết tắt) | Mô tả/công thức | | Béo phì | Obesity (OB) | Định nghĩa: Trọng lượng ≥ 20% so với trọng lượng cơ thể lý tưởng (Ideal BW) hoặc chỉ số khối cơ thể (BMI)> 30 | | Chỉ số khối cơ thể | Body mass index (BMI) | = Tổng trọng lượng cơ thể (kg)/chiều cao2 (m2) | | Tổng trọng lượng cơ thể/ trọng lượng cơ thể thực | Total body weight (TBW) | Tổng trọng lượng của cơ thể (đo trên cân) | | Trọng lượng cơ thể lý tưởng | Ideal body weight (IBW) | Con trai = 50 + 2,3 * [chiều cao (in) – 60]
Con gái = 45,5 + 2,3 * [chiều cao (in) – 60] | | Trọng lượng cơ thể hiệu chỉnh | Adjusted body weight (ABW) | = IBW + 0,4 * (TBW − IBW) | 2. Những thay đổi dược động học có thể xảy ra do béo phì 2.1. Hấp thu Sự hấp thu thuốc của kháng sinh tiêm tĩnh mạch sẽ không bị thay đổi ở bệnh nhân béo phì; tuy nhiên, các thuốc dùng đường tiêm bắp hoặc đường uống thì có thể. Cố gắng tiêm bắp kháng sinh ở người bệnh béo phì có thể dẫn đến tiêm vào mô sâu dưới da thay vì cơ, từ đó dẫn đến việc giảm hấp thu thuốc. Giảm hấp thu kháng sinh qua đường uống cũng có thể xảy ra do tốc độ tháo rỗng dạ dày chậm hơn ở bệnh nhân béo phì vì căng phồng dạ dày (gastric distension) và tỷ lệ chất béo cao hơn trong chế độ ăn uống. 2.2. Phân bố Hầu hết các loại thuốc kháng sinh cho thấy tăng thể tích phân bố ở bệnh nhân béo phì do tăng cả mô mỡ (bao gồm 30% nước), và khối lượng các phần không mỡ, chiếm 20-40% bệnh nhân thừa cân. Tuy nhiên, thể tích phân bố của một loại thuốc không chỉ phụ thuộc vào đặc tính ưa lipid hoặc ưa nước của nó, mà còn phụ thuộc vào trọng lượng phân tử và mức độ liên kết với protein. Sự liên kết protein bị thay đổi cũng có thể ảnh hưởng đến thể tích phân bố của thuốc ở những người béo phì. Các glycoprotein, cholesterol, chất béo trung tính và acid béo tự do có thể tăng ở người béo phì. Các thành phần này có thể làm tăng hoặc giảm liên kết protein bằng cách liên kết trực tiếp với kháng sinh, hoặc bằng cách thay thế hoặc ngăn không cho kháng sinh liên kết với protein huyết thanh. Cuối cùng, thể tích phân bố cũng có thể bị thay đổi do lưu lượng máu đến các mô. Bệnh nhân béo phì có thể có tưới máu ngoại vi kém, dẫn đến lưu lượng máu đến mô mỡ thấp hơn và do đó phân phối kháng sinh kém hơn (ví dụ, ciprofloxacin và cefazolin) ở các mô dưới da. 2.3. Chuyển hóa Gan đóng một vai trò quan trọng trong chuyển hóa của thuốc. Ở những người béo phì, các bất thường về gan thường xuyên xảy ra hơn. Trong một tổng quan hệ thống về bệnh gan không do rượu, người ta ước tính 66% bệnh nhân trên 50 tuổi mắc bệnh tiểu đường hoặc béo phì được cho là bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu với xơ hóa tiến triển.
Thuốc được chuyển hóa ở gan bằng các phản ứng pha I (oxy hóa), chịu trách nhiệm chính là cytochrome P450 và các phản ứng ở pha II chịu trách nhiệm liên hợp bằng cách glucuronid hóa, sulfat hóa, hoặc acetyl hóa. Người bệnh béo phì có thể làm tăng hoặc giảm hoạt động của một số enzym chịu trách nhiệm trong pha I, và tăng cường một số con đường liên hợp ở pha II. 2.4. Thải trừ Sự thanh thải của thận phụ thuộc vào quá trình lọc ở cầu thận, sự bài tiết và tái hấp thu ở ống thận. Những thay đổi về hình thái đã được quan sát thấy ở thận của những người béo phì như có tăng kích thước thận khi TBW và diện tích bề mặt cơ thể (BSA) tăng lên. Ở mức độ chức năng, béo phì có liên quan đến tăng mức lọc cầu thận (GFR), tăng lưu lượng máu qua thận (RBF). Về mặt lâm sàng, những thay đổi chức năng có thể chuyển thành tăng thanh thải thận (ARC). ARC đã được mô tả ở bệnh nhân béo phì, không bị bệnh nặng, và là một phát hiện phổ biến ở những bệnh nhân nặng có creatinine huyết tương bình thường. 3. Dữ liệu nghiên cứu và khuyến cáo liều hiện nay Bảng 1: Các thuốc kháng sinh không cần hiệu chỉnh liều trên người bệnh béo phì | Kháng sinh | Dạng | Liều thông thường | Người bệnh béo phì | | Ceftaroline | Tiêm | 600mg mỗi 12 giờ | Không cầnhỉnh liều | | Ceftazidime-avibactam | Tiêm | 2,5g mỗi 8 giờ | | Ceftolozane-tazobactam | Tiêm | 1,5g mỗi 8 giờ | | Doripenem | Tiêm | 500mg mỗi 8 giờ | | Ertapenem | Tiêm | 1g mỗi 24 giờ | | Imipenem-cilastatin | Tiêm | 500mg mỗi 6 giờ | | Meropenem | Tiêm | 1g mỗi 8 giờ | | Moxifloxacin | Tiêm, uống | 400mg mỗi 24 giờ | | Levofloxacin | Tiêm, Uống | 750mg mỗi 24 giờ | | Ciprofloxacin | Tiêm, Uống | IV: 400mg mỗi 8-12 giờ
Uống: 500mg mỗi 8-12 giờ | | Tigecycline | Tiêm | Liều nạp: 100mg
Duy trì: 50mg mỗi 12 giờ | | Linezolid | Tiêm, Uống | 600mg mỗi 12 giờ | | Oseltamivir | Uống | 75mg mỗi 12 giờ | Bảng 2: Các thuốc kháng sinh cần chỉnh liều trên người bệnh béo phì
(cách tính các loại cân nặng xem ở bảng phần 1) | Kháng sinh | Dạng | Liều thông thường | Người bệnh béo phì | | Acyclovir | Tiêm | 5-12.5 mg/kg IV mỗi 8h 5 | Sử dụng ABW | | Aminoglycosid | Tiêm | Amikacin: 15 mg/kg mỗi 24 giờ
Tobramycin và Gentamycin: 5-7 mg/kg mỗi 24 giờ | Sử dụng ABW | | Amphotericin B (liposomal) | Tiêm | 3-5 mg/kg/ngày | Sử dụng ABW nhưng cân nhắc sử dụng TBW nếu bệnh nhân nặng | | Cefepim | Tiêm | 1–2 g IV mỗi 8-12 giờ | Tăng liều: 2g mỗi 8 giờ thay vì mỗi 12 giờ | | Clindamycin | Tiêm | 1.2-2.7g/ngày (tối đa 4.8 g/ngày) chia thành 3 liều | Có thể sử dụng TBW | | Daptomycin | Tiêm | 4-12 mg/kg mỗi 24 giờ | Sử dụng ABW | | Flucytosin | Uống | 50-100 mg/kg/ngày chia 4 liều | Sử dụng IBW | | Piperacillin-tazobactam | Tiêm | 3.375 g IV mỗi 4-6 giờ hoặc 4.5 g IV mỗi 6-8 giờ | 6,75 g mỗi 8 giờ và thời gian truyền trong 4 giờ. | | Vancomycin | Tiêm | Liều nạp: 20-30 mg/kg Duy trì: 15-20 mg/kg mỗi 8-12 giờ | Sử dụng TBW | | Voriconazol | Tiêm | Liều nạp: 6 mg/kg IV mỗi 12 giờ x 2 liều Duy trì: 4 mg/kg IV mỗi 12 giờ | Sử dụng IBW |
Các thông tin trên là tổng kết những dữ liệu đang biết hiện nay trên người bệnh bèo phì. Dữ liệu thích hợp hơn về liều lượng thuốc kháng sinh ở bệnh nhân béo phì vẫn đang tiếp tục được xác thực và làm sáng tỏ thêm.
Nguồn: http://hnhpa.com/linh-vuc/duoc-lam-sang/thong-tin-thuoc-canh-giac-duoc/%C4%91ieu-chinh-lieu-thuoc-khang-sinh-o-nguoi-benh-beo.aspx |